BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT
"
*
" a kötelező mezőket jelöli
Lépés
1
of
3
33%
ALAP ADATOK
Név
*
Születési hely, idő
*
Édesanyád neve
*
Telefonszám
*
E-mail cím
*
Lakcím
*
KÉRDÉSEK
Aláírásommal hozzájárulok, hogy fénykép készüljön rólam, melyet a szakember reklámcélra felhasználhat.
*
Igen, teljes arc
Igen, tetovált terület
Nem
Hozzájárulok, hogy a kezelt adataimat megőrizze, tárolja kizárólag saját felhasználásra, illetve esetleges jogvita esetén, valamint azt harmadik fél részére ki nem adja.
*
Igen
Nem
Fennáll allergiás reakció/érzékenység Lidocainra, érzéstelenítőkre?
*
Igen
Nem
Milyen allergiáról van szó?
*
Szedsz gyógyszert, vagy van valamilyen alapbetegséged?
*
Igen
Nem
Kérlek röviden részletezd!
*
Hozzájáruló nyilatkozat személyes adatok hozzájáruláson alapuló kezeléséhez
Adatkezelő neve:
Ébnerné Bakos Anikó EV.
Képviselője:
Ébnerné Bakos Anikó
Az adatkezelés célja:
kapcsolattartás
szolgáltatás fotódokumentálása (ideértve az érintett arcmását is) a kezeléseket megelőző, illetve követő, úgynevezett előtte-utólag fénykép elkészítésével, mely fényképfelvételt az Adatkezelő az érintett személy jelen hozzájárulásának visszavonásáig jogopsult kiadványaiban, weboldalán, közösségi médiában üzemeltetett hivatalos oldalain közzétenni.
Az adatkezelés jogalapja:
Az érintett hozzájárulása.
A személyes adatok címzettjei (akik megtekinthetik):
a fotókat tartalmazó kiadvány, weboldal, közösségi oldalak látogatói
A személyes adatok tárolásának időtartama:
visszavonásig
Tájékoztatás
Az adatkezelő ezúton is tájékoztatja, hogy Önnek, mint érintett személynek joga van kérelmezni az adatkezelőtől az Önre vonatkozó személyes adatokhoz való hozzáférést, azok helyesbítését, törlését, és kezelésének korlátozását, és tiltakozhat az ilyen személyes adatok kezelése ellen, valamint joga van az adathordozhatósághoz.
Joga van a felügyeleti hatósághoz (Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság) panaszt benyújtani. Az adatszolgáltatás nem előfeltétele szerződéskötésnek, a személyes adatok megadására nem köteles. Az adatszolgáltatás elmaradásának lehetséges következménye: nincs.
További információk a jelen nyilatkozat aláírását megelőzően rendelkezésre bocsátott és megismert tartalmú adatkezelési tájékoztatóban olvashatók.
A fenti információkat és tájékoztatást, továbbá az Adatkezelő Adatkezelési tájékoztatójában foglaltakat megértettem, tudomásul vettem, előzőleg megadott személyes adataim fentiekben megjelölt célú kezeléséhez önkéntesen, minden külső befolyás nékül kifejezett beleegyezésemet adom.
*
Hozzájárulok!
Az
Adatvédelmi nyilatkozat
-ot itt elolvashatod!
Hozzájáruláshoz kapcsolódó kérdések
Tudomásul veszem, hogy köteles vagyok tájékoztatni a kezelést végző szakembert a hormonális állapotot, bőr állapotát befolyásoló gyógyszerek, gyógyhatású készítmények szedéséről. Mindezeket befolyásoló egészségi állapotról, bőrbetegségről, herpesz hajlamról, illetve minden olyan körülményről, amely a tetoválás problémamentes elvégzését, eredményességét befolyásolja. Amennyiben a vendég ezt elmulasztja, a szolgáltatót felelősség nem terheli.
*
Elfogadom
A kezelés előtt részletes, átfogó tájékoztatást kaptam a kezelés egészéről, módszerével, folyamatával és az árakkal tisztában vagyok. Ha megszegem (akarva, akaratlanul) az ápolási és óvintézkedési előírásokat és ebből fertőzésem, gyulladásom lesz, lemondok kártérítési igényemről mindenkivel szemben, aki a kezelésben közreműködött. Az esetlegesen kialakuló szövődmények miatt kárigényt nem támasztok.
*
Elfogadom
Aláírásommal önkényesen hozzájárulok, hogy a megadott adataimat kezelje, tárolja, nyilvántartsa a kezeléssel összefüggő célból az ahhoz szükséges terjedelemben. Azokról tájékoztatást kizárólag nekem vagy esetleg jogvita esetén adhat, 3. félnek azt át nem adja.
*
Hozzájárulok
Tudomásul veszem, hogy egyes kezeléseknek van esztétikai és egészségügyi kockázata, sem az eredmény, sem az esetlegesen fellépő következmények– szövődmények, váratlan egészségügyi reakció, fertőzés, ill. rejtett betegség esetén – esetén a kezelést végző kozmetikust nem terheli felelősség.
*
Elfogadom
Elfogadom, hogy a sminktetoválás élettartama 1-3 év, nem örökös, fokozatosan elhalványul.
*
Elfogadom
Tudomásul veszem hogy egyes kezelések fényvédelmet illetve utóápolást igényelnek. A szakember utasításait illetve utókezelőit ezáltal használom.
*
Elfogadom
A kapott tájékoztatót elolvastam, annak tartalmát megértettem, kérdéseimre a szükséges információkat megkaptam, majd ezt a beleegyező nyilatkozatot, mint akaratommal mindenben megegyezőt jóváhagyólag aláírtam, ezzel egyidejűleg a saját felelősségemre kérem a kozmetikai kezelés elvégzését.
*
Elfogadom
Dátum
*
YYYY slash MM slash DD
Kérlek aláírásoddal hitelesítsd a nyilatkozatot!
